Ação Contra Plano de Saúde

Operadoras de plano de saúde negam procedimentos todos os dias com argumentos que, na maior parte das vezes, não se sustentam diante da jurisprudência atual: "não consta no rol da ANS", "doença preexistente", "carência não cumprida", "tratamento experimental".

O Superior Tribunal de Justiça já firmou que cabe ao médico assistente — e não à operadora — definir o tratamento adequado ao paciente. Quando há prescrição fundamentada e negativa por escrito, a chance de reverter a recusa judicialmente é alta, muitas vezes por meio de liminar decidida em poucos dias.

Quando procurar um advogado

Assim que a negativa for formalizada. Não espere o quadro clínico piorar: quanto mais recente a prescrição e mais clara a urgência, mais forte fica o pedido de tutela antecipada.

O que costumamos resolver nessa área

• Negativa de cirurgia, exame ou internação
• Reajuste anual ou por faixa etária abusivo
• Cancelamento unilateral do contrato
• Negativa por carência ou doença preexistente
• Home care e tratamento domiciliar
• Medicamentos de alto custo e off-label
• Tratamento para transtorno do espectro autista
• Reembolso de despesas pagas do próprio bolso

Documentos que ajudam na análise

Quanto mais completa a documentação, mais rápida é a resposta sobre a viabilidade do caso. Em geral, pedimos:

• Relatório médico atualizado, com CID e justificativa do tratamento
• Negativa da operadora por escrito (ou o número do protocolo da recusa)
• Contrato do plano e comprovantes de pagamento das últimas mensalidades
• Documentos pessoais e comprovante de residência
• Notas fiscais, se você já pagou algo do próprio bolso

Guarde sempre o protocolo do atendimento. É ele que comprova a data em que o pedido foi feito e, em muitos casos, é o que sustenta o pedido de urgência.

Prazos e urgência

Quando há risco à saúde, é possível pedir uma tutela de urgência (liminar), que pode ser decidida em poucos dias e às vezes em horas. Nos demais casos, o processo segue o rito comum, e a duração varia conforme o tribunal. Explicamos a expectativa realista antes de qualquer contratação.