O luspatercepte (Reblozyl) é medicamento de alto custo indicado para síndrome mielodisplásica e beta-talassemia, e planos de saúde costumam negar sua cobertura alegando ausência no Rol da ANS. Essa negativa, no entanto, nem sempre se sustenta: a lei e decisões recentes da Justiça reconhecem o direito à cobertura quando há prescrição médica fundamentada e respaldo científico do tratamento. Se você recebeu uma negativa assim, vale entender seus direitos antes de desistir do tratamento.
Luspatercepte negado pelo plano de saúde: seu convênio é obrigado a pagar?
Se você (ou alguém da sua família) recebeu prescrição de luspatercepte e depois recebeu um "não" do plano de saúde, eu já adianto: essa combinação é mais comum do que deveria. E, na maioria das vezes, essa negativa não se sustenta.
Vamos entender juntos por que isso acontece e o que a lei (e a Justiça) tem dito sobre o assunto sem juridiquês, prometo.
Primeiro, o que é esse medicamento
O luspatercepte, vendido no Brasil como Reblozyl, é indicado para pacientes com síndrome mielodisplásica (um grupo de doenças que afeta a produção de células do sangue na medula óssea) e também para beta-talassemia, outro distúrbio sanguíneo. Na prática, ele ajuda o corpo a produzir glóbulos vermelhos de forma mais eficiente, o que reduz a necessidade de transfusões de sangue frequentes, algo que pesa muito na rotina e na qualidade de vida de quem convive com essas doenças.
O detalhe que costuma travar tudo: é um medicamento de alto custo. Dependendo da dose prescrita, uma única aplicação pode passar de dezenas de milhares de reais. E é exatamente aí que a maioria das operadoras trava o pedido.
Por que o plano nega a cobertura
A justificativa mais comum que aparece na cartinha (ou no aplicativo) de negativa é sempre parecida: "o medicamento não consta no Rol da ANS". Só que essa frase, sozinha, não é motivo suficiente para recusar o tratamento e é aqui que muita gente desiste sem precisar.
Vou traduzir o "juridiquês" desse ponto: o Rol da ANS é uma lista de referência dos procedimentos que os planos são obrigados a cobrir. Só que essa lista não nasceu para ser um cardápio fechado, ela é atualizada aos poucos, e a ciência médica anda mais rápido do que a burocracia. Por isso, desde 2022, a lei prevê que o plano também pode ser obrigado a cobrir tratamentos fora dessa lista, desde que existam alguns requisitos, como prescrição médica fundamentada e comprovação científica da eficácia do tratamento.
Em 2025, o Supremo Tribunal Federal entrou nessa discussão e confirmou esse entendimento, com alguns critérios técnicos a serem observados caso a caso. Ou seja: "não está no Rol" deixou de ser sinônimo automático de "não tenho direito".
E o que a Justiça tem decidido sobre isso
Não é só teoria. Recentemente, um caso envolvendo justamente esse tipo de negativa, plano recusando um medicamento por ele não constar em uma diretriz específica da ANS chegou à Justiça, e o entendimento foi de que a recusa era abusiva. O raciocínio usado foi exatamente esse: havia prescrição médica fundamentada, o remédio tinha respaldo científico, e a ausência na lista da ANS não foi suficiente para justificar a negativa.
Esse tipo de decisão não é isolado. Os tribunais, de forma geral, têm reconhecido que a palavra final sobre qual tratamento é adequado é do médico que acompanha o paciente não da operadora do plano.
Importante ser honesta com você: isso não quer dizer que toda ação é ganha automaticamente. Cada caso tem suas particularidades, e a análise depende de detalhes concretos como histórico clínico, laudo médico, forma como a negativa foi comunicada, entre outros pontos.
O que fazer se isso aconteceu com você
Se você recebeu uma negativa de luspatercepte (ou de qualquer outro medicamento de alto custo), alguns cuidados fazem diferença:
- Peça a negativa por escrito. O plano é obrigado a formalizar o motivo da recusa, e essa formalização é essencial caso o assunto precise ir para a Justiça.
- Guarde o relatório médico detalhado. Quanto mais completo, com CID, histórico de tratamentos anteriores e justificativa clínica, melhor.
- Não deixe o tempo passar. Em tratamentos que envolvem urgência, existem instrumentos jurídicos que podem acelerar a resposta.
- Procure orientação jurídica especializada. Cada situação tem suas particularidades, e um profissional de confiança pode te ajudar a entender os caminhos possíveis diante do seu caso.
Resumo da ópera
Negativa de plano de saúde para medicamento de alto custo, por si só, não encerra o assunto, muito pelo contrário, costuma ser só o início de uma conversa que ainda precisa acontecer. Se você está passando por isso, procure um advogado de confiança para entender as possibilidades do seu caso específico.
